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【已解決】國家醫(yī)保局就職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革背景是什么？

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分類：社會民生

最佳答案 2023-05-26 00:15

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”。

一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟負擔(dān)。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現(xiàn)實需求。

二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術(shù)項目，現(xiàn)在通過門診就可以解決，門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年，全國醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長。

三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費用都顯著高于中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔(dān)，還導(dǎo)致花費了更多費用。

基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng)、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），改革正式啟動。